。临 床表现有所差异，从小到边缘清楚的脱发斑到完全 没有体毛和头皮均可出现。男性和女性发病率 相同，人群发病率大约为 0. 1% ～ 0. 2%［1-2］。发病 机制可能与 T 淋巴细胞与毛囊抗原( 自身抗原) 相 互作用，生长期毛囊的免疫赦免被破坏、HLA-Ⅰ、 HLA-Ⅱ、参与先天性和适应性免疫通路的基因以及 氧化应激、JAK 激酶转导和信号转录通路的激活、自 身免疫性疾病( 、、、过 敏性等) 、环境因素( 压力、饮食等) 相关［3-4］。 目前主要的治疗方法有、、 外用刺激物、致敏剂、免疫抑制剂等。
1 308 nm 准分子激光
308 nm 准分子激光主要用于治疗、白癜 风等，是迄今为止研究最广泛的治疗斑秃的激光。 该激光能发射高剂量的 UVB( ultraviolet B UVB) ，体 外诱导 T 细胞凋亡，有研究表明 308 nm 准分子激光 能诱导免疫行为通过水溶性介质，如 IL-4、IL-10，前 列腺素 E2、、组胺、顺式尿刊酸［5-7］。 Gundogan 等［8］首次报道了 308 nm 准分子激光治疗斑 秃，共纳入2 例患者，使用自身前后对照方法，每周治 http: //pfxbxzz. paperopen. com 疗1 ～2 次共治疗2 ～3 个月，能量为 2 mJ/cm2 ，患者治 疗结束后头发均再生，随访 5 ～ 18 个月后未复发。 该研究纳入患者少，且不能完全排除斑秃自癒消退 的可能，具有一定的局限性。Zakaria 等［9］选择同一 患者头皮两个脱发斑进行观察，其中一个脱发斑进行 308 nm 准分子激光照射，另一个空白对照，共纳入 8 例，每周治疗 2 次共治疗 3 个月，初始能量 50 mJ/cm2 ＜ MED( minimal erythema dose，MED) ，每 2 次治疗 后增加 50 mJ/cm2 ，头发再生只出现在照射侧，因而 排除脱发斑自愈消退的可能，随访 3 个月未复发。 Byun 等［7］选择同一脱发斑左右进行观察，一半进行 308 nm 激光照射，另一半进行空白对照，能量为≥ 200 mJ/cm2 ，每周治疗 2 次，治疗 3 个月，60% ( 3 /5) 患者 ＞ 50% 头发再生，该文避免自发消退的可能性， 但未报道随访时间和复发率。Arakawa 等［10］报道了 11 例难治性普秃( aopecia universalis，AU) 患者接受 308 nm 准分子激光治疗，每次间隔 2 周，总治疗次 数大于 16 次，初始能量≥200 mJ/cm2 ，每次治疗后 增加 50 mJ/cm2 ，36. 36% ( 4 /11) 患者 ＞ 70% 头发再 生，18. 18% ( 2 /11 ) 患 者 10% ～ 70% 头 发 再 生， 45. 45% ( 5 /11) 患者 ＜ 10% 头发再生。该研究认为 308 nm 准分子光治疗对其他治疗耐受的 AU 患者有 明显的疗效，这可能成为 AU 治疗的另一种选择。 308 nm 准分子激光治疗后的不良反应与银屑病、白 癜风相似，主要有红斑、脱屑、瘙痒、色素沉着、水 疱等［11］。
2 窄谱紫外线
窄谱紫外线 B ( narrow-band ultraviolet B; NBUVB) 光疗已被证明在许多炎症性和肿瘤性皮肤病 中具有较高的疗效和耐受性。NB-UVB 已被列入一 些斑 秃 治 疗 指 南 的 治 疗 选 项［12-13］，Bayramgürler 等［14］对 25 例 NB-UVB( 312 nm) 治疗的 AA 患者进 行了回顾性分析，共纳入 17 例，每周治疗 1 ～ 3 次， 初始能量 0. 2 ～ 0. 3 J/cm2 ，每次增加 20% ，最大能 量 1. 8 J/cm2 ，其中 8 例( 32% ) 无禁忌症的患者，每 月给予曲安肌肉注射治疗。在大面积片状脱发 4 例( 23. 5% ) 患者和全秃 2 例( 11. 8% ) 患者中分别 获得了良好的反应。6 例反应良好的患者中有 4 例 也接受了每月 1 次的肌肉内糖皮质激素注射。在接 受系统性激素注射同时联合 NB-UVB 治疗的患者与 仅接受 NB-UVB 治疗的患者在治疗反应方面进行比 较时，获得良好反应的患者差异有统计学意义，因而 认为 NB-UVB 不是一种有效的治疗方法。该文纳 入的患者数较少，且未报道随访周期、不良反应、复 发率。NB-UVB 无效的一个可能的解释是 AA 的病 理改变可能是毛囊周围的淋巴细胞浸润，而由于毛 囊深度较深，NB-UVB 的波长短而无法到达［14］。
3 长波紫外线
长波紫外线( ultraviolet A) 是一种皮肤穿透最 深的光疗方法［15］。它已用于治疗硬化性苔藓、特发 性毛囊黏蛋白病、类脂质渐进性坏死。可能的机制 为 UVA 能激活 T 细胞、B 细胞以及未成熟的增殖肥 大细胞的特定凋亡通路，导致 IFN-γ 水平下降，从而 减少淋巴细胞的激活和破坏毛囊的 MHC-Ⅰ的免疫 特权。它还能降低 ICAM-Ⅰ的表达，减少淋巴细胞 进入组织［16］。Herz-Ｒuelas 等［17］纳入 22 例患者，使 用 SALT 评估脱发的严重程度和类型，接受 6 个月 内共 75 次 UVA 治疗，开始治疗 25 次( 每周 3 ～ 5 次) ，能量为 30 J/cm2 。如果前 25 个疗程无反应 ( 毛发再生 ＜ 75% ) ，则该剂量增加至 60 J/cm2 。如 果仍然没有反应，则以 120 J/cm2 的能量再进行 25 次治疗。结果显示所有患者均有组织学和美容学改 善，40. 09% ( 9 /22) 的患者 SALT 评分为 S0，36. 36% ( 4 /11) 的患者 SALT 评分为 S1，22. 73% ( 5 /22) 的 患者 SALT 评分为 S4。皮肤病理显示炎症细胞减 少，毛发总数增加。治疗后轻度干燥用润肤剂可缓 解，色素沉着一般持续 4 ～ 6 个月。光致癌性在所有 的光疗法中都受到关注，特别是在长期治疗中。尽 管 UVA 在硬斑病和特应性皮炎中使用高剂量，但目 前尚 无 患 者 因 使 用 UVA 治疗而发生癌症的 报道［18］。
4 光生物调节
低能量激光( low level laser，LLL) 是指一种低功 率密度或低能量辐射的激光，又被称为“冷激光”、 “软激光”。第一个 LLLT ( low level laser treatment LLLT) 设备在 2007 年被美国食品和药物管理局( Food and Drug Administration FDA) 批 准 使 用［19］。 2016 年，国际上一致同意将“低电平”一词从 LLLT 改为“光生物调节( Photobiomodulation PBM) ”［20］。 光生物调节是利用低能量密度的红光或近红外光对 细胞或组织产生有益的影响。生物组织的“光学窗 口”大约是 650 ～ 1 200 nm。在这些波长下，组织被 穿透最大化，因此，在光生物调节中使用红色或近红 外光( 600 ～ 950 nm) ［21］。光生物调节作用的可能 机制为: 减轻炎症、疼痛、，修复受损组织; 利用 低能量密度的红光或近红外光对细胞组织产生有益 影响; 抑制 NO 从细胞色素氧化酶中解离，增加线粒 体膜电位; 通过线粒体氧化实现对干细胞的作用; 对于健康细胞及受损细胞具有相反的作用［22］。Mester 等［23］在 1967 年首次用老鼠做实验，意外地证明了 激光( 694 nm) 能促进毛发再生。Waiz 等［24］纳入 16 例患者，使用波长为 904 nm 的脉冲红外二极管低能 量激光治疗斑秃及普秃患者，4 次/周治疗 1 个月， 能量为 1. 2 mW。在该临床对照试验中，有多发脱 发斑的受试者中，有一个脱发斑没有处理作为对照， 在试验结束时，34 个脱发斑中有 32 个显示头发重 新长出，29 个脱发斑有终末发，3 个脱发斑有毳毛， 所有 7 个对照脱发斑都没有显示头发再生，治愈率 约为 94% 。未发现不良反应，但未评估治疗后的复 发情况。PBM 治疗斑秃的关注度逐渐增高，该疗法 治疗不良反应较少且有效率高，目前有关该疗法的 大样本研究较少，具有较好的研究前景。
5 点阵激光
斑秃的典型病理表现为毛囊周围的淋巴细胞浸 润，点阵激光能在真皮中形成微热柱，重建包括淋巴 细胞浸润在内的愈合过程。治疗斑秃的机制可能通 过减少毛囊周围淋巴细胞浸润从而减少休止期毛囊 和增加生长期毛囊来阻止疾病的进展［25］。Yoo 等［26］报道了 1 例饵点阵激光治疗对其他治疗耐受 的斑秃患者，每周治疗 1 次，治疗 6 个月，能量为 10 ～ 15 mJ，饵点阵激光治疗1 个月后头发再生，治疗6 个月后头发完全再生，治疗过程中无不良反应，该文 未报道复发率及随访周期。Wang 等［27］研究非剥脱 点阵激光( 1 550 nm) 联合米诺地尔治疗斑秃，研究 纳入 8 例，每两周治疗 10 次，10 ～ 15 mJ，总能量密 度 300 spots/cm2 ，其中 3 例患者( 37. 5% ) 头发完全 再生，2 例普秃患者( 25% ) 头发再生 30% ～ 50% 。 其中 1 例( 12. 5% ) 治疗 3 周后退出，1 例( 12. 5% ) 治疗过程中出现新发，1 例( 12. 5% ) 治疗后无 改善，随访 1 年后有 1 例患者出现复发。Yalici-Armagan 等［28］研究 Nd: YAG 激光( 1 064 nm) 与二氧 化碳点阵激光( 10 600 nm) 对比治疗斑秃的研究，该 研究纳入 32 例( 21 例斑秃，2 例全秃，1 例普秃，8 例 匍行性脱发) ，每 2 ～ 8 周治疗 1 次为一个周期，治疗 2 ～ 3 个周期，10 mJ/cm2 。每例患者选择 3 个脱发 斑，其中一个空白对照，一个行 Nd: YAG 激光治疗， 一个行 CO2点阵激光治疗，统计发现治疗组与对照 组差异无统计学意义。治疗后主要是局部暂时性疼 痛，其余无明显不良反应，该文未报道复发率和随访 周期。点阵激光能刺激毛囊周围免疫反应，同时其 穿透较深联合外用药物可能是一种不错的治疗 方法。
脱发对于许多患者可能造成心理上的伤害。目前斑秃背后的自身免疫病理生理学机制还尚不清 楚，可能受到遗传因素、环境因素和情绪压力的影 响［8］。总的来说，308 nm 准分子激光已经被证明可 以使患者在治疗后头发再生能力提高 60% ～ 77% ， 使其成为激光治疗斑秃的重要手段［18］。NB-UVB 在皮肤科炎症性疾病已广泛应用，尽管将该治疗方 法写进有些斑秃指南，但由于其穿透能力有限，可能 在治疗斑秃上不具有好的表现。UVA 具有穿透能 力强的特点，尽管所报道的小样本 UVA 治疗斑秃效 果欠佳，但在没有 308 nm 准分子激光时，可能是一 个不错的选择。随着 PBM 被 FDA 批准用于治疗雄 激素性脱发，对 PBM 机制的研究不断深入，PBM 成 为治疗斑秃的新潜力疗法，目前已有一些小样本研 究证明 PBM 治疗治疗斑秃有效，可进一步行大样本 ＲCT 研究。由于斑秃的病理主要是在毛囊周围的 淋巴细胞及其他炎症细胞的浸润，点阵激光由于其 穿透较深，可联合外用药物治疗，且已有研究报道治 疗有效，可进行大量样本 ＲCT 进一步研究。激光治 疗斑秃较局部注射糖皮质激素疼痛少，较系统口服 糖皮质激素不良反应少，在今后的斑秃治疗中有良 好的治疗前景，但需要更多的临床数据验证。
