1、仁心仁术,精诚为医,慢性阻塞性肺病,COPD,基层医师急需解决的几个问题,泸州市中医医院,肺病科,李玉梅,仁心仁术,精诚为医,2015,年,贵阳,第十六届全国呼吸病年会主题,携手基层医生,推动呼吸疾病防治,仁心仁术,精诚为医,内容题要,一、慢性阻塞性肺疾病,COPD,的概念,二、慢性阻塞性肺疾病,COPD,的诊断,三、慢性阻塞性肺疾病急性发作期,AECOPD,仁心仁术,精诚为医,一,COPD,概念,仁心仁术,精诚为医,慢性阻塞性肺疾病,COPD,简称慢阻肺,较以前的无显著更改,2015,进行性持续气流受限,呈进展性发展,可以预防和治疗的疾病,伴有气道和肺对有害颗粒或气体导致的慢性炎症,反应增强
2、,仁心仁术,精诚为医,COPD,危险因素,吸烟,采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污,染,长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的,暴露,室外空气污染,遗传性抗胰蛋白酶,1,缺乏,任何可能影响胎儿和幼儿肺部发育的原因,仁心仁术,精诚为医,COPD,在中国,一）发病率高,烟民庞大,部分地区污染严重,PM2.5,农村妇女大量使用生物燃料,粉尘暴露职业缺乏防护措施,仁心仁术,精诚为医,仅,25,主动就诊,仅,35.1,明确诊断,仅,30,接受规范治疗,仁心仁术,精诚为医,二）诊断率低、病死率高,医务人员意识不强，诊治手段利用不足,医疗资源分配不均,公众缺乏慢阻肺常识,仁心仁术,精诚为医,全球第三大致死原
3、因,COPD,仁心仁术,精诚为医,对,COPD,认知,不足,认知,诊断,治疗,仁心仁术,精诚为医,COPD,的定义,COPD,是一种以气流受限为特征的可以预防,和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈时行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒,的异常炎症反应有关,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身（或,称肺外）的不良效应,仁心仁术,精诚为医,二、慢阻肺的诊断,仁心仁术,精诚为医,COPD,的临床症状,COPD,的体征,COPD,的辅助检查（肺功,排除已知病因或有特征性病理表现的疾病的气流受限,诊断依据,仁心仁术,精诚为医,COPD,诊断注意事项,1,慢支炎、肺气肿不等于慢阻肺的关系,慢性
4、支,气管炎,肺气肿,不完全可逆气流,受限,COPD,慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有慢性支气管炎都,会发展成,COPD,仁心仁术,精诚为医,2,支气管扩张、哮喘等发展为气流受限时与,COPD,的关系,支气管扩张症,肺结核纤维化病变,严重间质性肺疾病,弥漫性泛细支气管炎,闭塞性细支气管炎,COPD,不完全可逆气流受,限,已知病因或具有特征病理表现的疾病,仁心仁术,精诚为医,3,肺功能在,COPD,诊断中的重要性,肺功能,诊断,COPD,金标准是判断气流受限的客观指标,重复性好，对疾病进展、严重程度预后及治疗反应等有重要意义,吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC70,为不完全可逆的气流受限
5、,FEV1/FVC,是一项敏感指标，可检测出轻度气流受限,FEV1,占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性,小，易操作,严重程度评价指标,仁心仁术,精诚为医,肺功能分级,仁心仁术,精诚为医,诊断,1,临床诊断（基层医生来讲是最为重要的,2013,年,GOLD,指南提出临床诊断认为有以下情况,1,慢性呼吸困难,2,慢性咳嗽、慢性咳痰,3,有危险因素暴露史,4,COPD,家族史等,应考虑临床诊断,COPD,仁心仁术,精诚为医,2,COPD,明确诊断,临床诊断,肺功能（金标,吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.70,FEV1/FVC0.70,不足,对老人,过度诊断,对,45,岁以
6、下,诊断不足,仁心仁术,精诚为医,慢性阻塞性肺疾病急性发作,AECOPD,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,是指,COPD,患者短期内患者的呼,吸道症状加重，超出了其日常的波动范围,需要更改药物治疗,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,治疗,1,氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度,的目标值为,88%-92,2,支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联,用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂,3,全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的,康复时间，改善其肺功能,FEV1,及动脉低氧血症,PaO2,；并能,减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。
7、推,荐剂量为：泼尼松,40mg,天，疗程,5,天。（有争议,4,抗生素：适用于具有下列,3,种主要症状者：呼吸困难增加、痰,量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需,要机械通气者,5,辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液,平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注,意营养支持等,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,的抗菌治疗,导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道,感染，所以抗菌治疗在,AECOPD,治疗中占,极为重要的地位,2012,年,Marc Decramer,等学者发表在,LANCET,关于,COPD,诊治综述指,出,60-80,的,
8、AECOPD,是由病毒或者细菌引起的；而,2014AECOPD,中国专家共识认为,78,有明确的细菌或病毒感染依据,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,抗生素的应用,Anthonisen,标,准,指标,呼吸困难、痰量增加、脓性痰,三个症状,Anthonisen I,型：同时出现呼吸困难加重、痰量,增加、脓性痰,Anthonisen II,型：包括脓性痰在内的,2,个必要症状,Anthonisen III,型：仅有,1,项相关的临床症状脓性,痰,仁心仁术,精诚为医,同时出现呼吸困难,加重、痰量增加,脓性痰三个症状,包括脓性痰在内的,2,个必要症状,需要有创或无创机械,性通气治疗,国内外指南推荐,A
9、ECOPD,抗菌治疗指征,2014,年,GOLD,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,患,者通常分为,2,组,主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况，费用和潜在的依,从性,推荐使用阿莫西林,克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星,如能口服，则可选用环丙沙星,或左氧氟沙星,需要静脉用药时，可选择环丙,沙星或,和抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类，同时可加用氨基糖,苷类抗菌药物,Yes,No,考虑有无铜,绿假单胞菌,感染危险因,素,AECOPD,抗生素的选择,仁心仁术,精诚为医,为什么要对铜绿假单胞杆菌,PA,作风险评估,我国,AECOPD,感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌,PA,在内的革兰氏阴性杆菌,
10、2014,年,GOLD,指南中也指出：对于,GOLD3,级和,4,级的患者,铜绿假单胞菌是重要病原菌之一,PA,引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要评价患者,是否有,PA,感染的高危因素,仁心仁术,精诚为医,铜绿假单胞感染危险因素,近期住院史,经常,4,次,年）或近期（近,3,月内）抗菌药物应用史,病情严重,FEV1%pred30,应用口服糖皮质激素（近,2,周服用泼尼松龙,10mg/d,以上四项之一即应考虑,PA,感染,仁心仁术,精诚为医,AECOPD,抗菌治疗目,标与策略,治疗目标,近期目标,最小化本次,急性加重影响,AECOPD,抗菌治疗,远期目标,预防再次加重,的发生,治疗策略,依据指南,推荐,优化给药,AECOPD,治疗策略,优化给药途,径,优化给药疗,程,优化给药方,案,防止疾病进展、防止,治疗急性加重,减少病死率,缓解症状,改善运动耐量,改善健康状况,仁心仁术,精诚为医,小,结,1
